Pengertian Dasar Tentang Dokumentasi Asuhan Keperawatan Menurut Ahli
1. Konsep Dokumentasi
Dokumentasi pada dasarnya merupakan catatan bukti nyata yang dapat dijadikan pembenaran dalam persoalan hukum. Sedangkan pengertian dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komuniukasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dnegan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinana masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan mapupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan (Hidayat, 2001).
2. Konsep Model Dokumentasi
Dalam memahami berbagai konsep model dokumentasi keperawatan, terdapat tiga komponen model yang saling berhubungan, saling ketergantungan dan dinamis yaitu komunikasi, proses keperawatan dan standar dokumentasi. Dari ketiga komponen itu biasa dikenal dengan model Fiscbach. Yang mana Tiap-tiap komponen memiliki keterampilan tertentu yang dapat dipelajari maupun digunakan oleh perawat (Hidayat, 2001) yaitu :
a. Keterampilan komunikasi secara tertulis adalah keterampilan perawat dalam mencatat dengan jelas, mudah dimengerti dan berisi informasi akurat yang secara tepat dapat diinterpretasikan oleh orang lain.
b. Keterampilan dokumentasi proses keperawatan adalah keterampilan perawat dalam melakukan pencatatan proses keperawatan seperti keterampilan mendokumentasikan ketika mengkaji pasien, keterampilan mendokumentasikan diagnosa keperawatan, keterampilan mendokumentasikan rencana keperawatan, keterampilan mendokumentasikan implementasi keperawatan, keterampilan mendokumentasikan evaluasi respon pasien terhadap perawatan dan keterampilan mengkomunikasikan hasil kajian pasien kepada perawat atau anggota tim kesehatan lain.
c. Keterampilan standar dokumentasi merupakan keterampilan untuk dapat memenuhi dan melaksanakan standar dokumentasi yang telah ditetapkan. Keterampilan itu antara lain keterampilan dalam memenuhi standar dokumentasi pengkajian, rencana, diagnosa, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan.
3. Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Adapun dokumentasi keperawatan dapat disebut sebagai dokumen yang sifatnya rahasia dari pelayanan keperawatan dari seorang klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian keperawatan adalah untuk (Nursalam, 2003) :
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Dengan persiapan : bukti kualitas asuhan keperawatan, informasi terhadap perlindungan individu, bukti legal dokumentasi pertanggungjawaban kepada klien, bukti aplikasi standar praktek keperawatan, sumber standar informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan, pengurangan biaya informasi, komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan dan sebagai data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang.
4. Dasar Dokumentasi Efektif
Dasar dokumentasi efektif adalah rasa percaya dan yakit oleh perawat tentang esensi dan karakteristik dokumentasi keperawatan yang dituliskan ke dalam catatan kesehatan melalui catatan yang akurat dan lengkap. Esensi berupa pembukuan tertulis yang sistematis dari praktik keperawatan melalui data pasien, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi hasil tindakan keperawatan. Kenyataan tersebut dapat dipengaruhi oleh efektifitas apa yang telah di catat, pendidikan dan pengalaman, tersedianya waktu serta tersedianya panduan tentang informasi penting bagaimana dokumentasi dapat dilengkapi. Sedangkan karakteristik adalah deskripsi status klien yang baru, lengkap dan ringkas, menunjukkan dokumentasi pemecahan masalah klinis dan usaha pengambilan keputusan. Karakteristik yang telah ditandai dan ditulis menunjukkan bukti kebutuhan keperawatan sehari-hari, melaporkan informasi secara jelas dan terbuka, menunjukkan kronologis kejadian, mengikuti format yang memberi kemudahan untuk pencarian informasi dan menunjukkan dokumentasi dari peran sebagai advokat klien. Data-data tersebut dapat digunakan oleh perawat untuk mencatat observasi dan kegiatan secara efektif (Hidayat, 2002).
a. Perilaku dokumentasi efektif
Ada beberapa perilaku yang berhubungan dengan dokumentasi efektif yaitu:
1) Catat kejadian setelah terjadi.
2) Lakukan pencatatan minimal pada data rutin dan repetitif. Tidak realistis untuk mencatat semua informasi. Tujuan kegiatan ini hanya untuk mencatat data yang penting.
3) Catat jumlah waktu yang diperlukan dan perkirakan penggunaan waktu.
4) Jangan mengulang catatan narasi yang telah dicatat pada lembar alur (flow set) kecuali ada hasil penting yang dilaporkan dan memerlukan kejelasan.
5) Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal.
6) Buat agar sebagian besar waktu memungkinkan untuk melakukan pencatatan, seperti penempatan formulir di dekat tempat tidur pasien.
7) Mengembkan waktu bagi perawat pasien pribadi yang mencakup aktivitas pencatatan sebagai bagian dari kegiatan rutin (Enie Noviestari 1997 dalam Hidayat, 2002).
b. Aturan dalam dokumentasi efektif
Untuk membuat dokumentasi efektif terdapat aturan-aturan diantaranya :
1) Simplicity (kesederhanaan). Dalam pendokumentasian digunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, dimengerti dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca.
2) Conservatism (akurat). Dokumentasi keperawatan harus benar-benar akurat yaitu di dasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan. Dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat.
3) Kesabaran. Manfaatkan kesabaran dalam menyusun dokumentasi keperawatan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa keabsahan dan kebenaran terhadap data pasien yang telah diperiksa ataupun sementara diperiksa.
4) Ketepatan. Ketepatan pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan. Untuk memperoleh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien, laboratorium dan pemeriksaan tambahan (Hidayat, 2002).
Demikianlah tentang konsep dasar tentang Pengertian Asuhan Keperawatan Menurut Ahli
Tidak ada komentar:
Posting Komentar